标准工地晴雨表含温度

商业银行外部监事工作制度

商业银行外部监事工作制度第一章总则第一条为进一步完善xx银行股份有限公司(以下简称“本行”)公司治理结构,健全本行外部监事管理,维护本行整体利益,根据《中华人民共和国公司法》(以下简称《公司法》)、《商业银行公司治理指引》、《商业银行监事会

xx工程x年晴雨表月份二月日期1234567891011121314151617181920212223242526272829天气最低温度5311136最高温度11676548平均温度84.543.533.57月份三月日期12345678

简介:某社会福利院老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表A.1.1评估编号□□□A.1.2姓名A.1.3身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.1.4性别1男2女□A.1.5评估日期□□□□年□□月□□日A.1.6评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□老年人能力评估表A1日常生活活动评估表B.1.1进食:指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)5分,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)0分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管B.1.2洗澡□分5分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程0分,在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分,可自己独立完成0分,需他人帮助B.1.4穿衣:指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分,可独立完成5分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.5□分10分,可控制大便 大便控制5分,偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示0分,完全失控B.1.6小便控制□分10分,可控制小便5分,偶尔失控(每天<1次,但每周>1次),或需要他人提示0分,完全失控,或留置导尿管B.1.7如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10分,可独立完成5分,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.8床椅转移□分15分,可独立完成10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)5分,需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)0分,完全依赖他人B.1.9平地行走□分15分,可独立在平地上行走45m10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)5分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)0分,完全依赖他人B.1.10上下楼梯□分10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)5分,需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.11日常生活活动总分□分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级□级0能力完好:总分100分1轻度受损:总分65-95分2中度受损:总分45-60分3重度受损:总分≤40分 A2精神状态评估表B.2.1认知功能测验“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗(1)画钟测验:“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点45分”(2)回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?”答:_______、________、________(不必按顺序)评分□分0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3个词1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个词2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆B.2.2攻击行为□分0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为B.2.3抑郁症状□分0分,无1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分,有自杀念头或自杀行为B.2.4精神状态总分□分上述3个项目得分之和B.2精神状态分级□级0能力完好:总分为0分1轻度受损:总分为1分2中度受损:总分2-3分3重度受损:总分4-6分 A3感知觉与沟通评估表B.3.1意识水平□分0分,神志清醒,对周围环境警觉1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)B.3.2视力:若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估□分0分,能看清书报上的标准字体1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动B.3.3听力:若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估□分0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见4分,完全听不见B.3.4沟通交流:包括非语言沟通□分0分,无困难,能与他人正常沟通和交流1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达3分,不能表达需要或理解他人的话B.3感知觉与沟通分级□级0能力完好:意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为12中度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下3重度受损:意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷 老年人能力评估报告C.1一级指标分级C.1.1日常生活活动:□级C.1.2精神状态:□级C.1.3感知觉与沟通:□级C.2老年人能力初步等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□C.3等级变更条款1有认知障碍/痴呆,在原有能力级别上提高一个等级;2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者,在原有能力级别上提高一个等级;3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能;4若初步等级确定为“3重度失能”,则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响,等级不再提高□C.4老年人能力最终等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□根据能力等级确定护理等级0能力完好,定为自理老人类;1轻度失能,定为三级护理;2中度失能,定为二级护理;3重度失能,定为一级护理评估员签名______、_______日期_____年___月___日信息提供者签名________日期_____年___月___日家属签名________日期_____年___月___日注:老年人能力初步等级划分标准0能力完好:日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为01轻度失能:日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上;或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或12中度失能:日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通均为2,或有一项为3;或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中有1-2项的分级为1或23重度失能:日常生活活动的分级为3;或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2;或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3
简介:某社会福利院老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表A.1.1评估编号□□□A.1.2姓名A.1.3身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.1.4性别1男2女□A.1.5评估日期□□□□年□□月□□日A.1.6评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□老年人能力评估表A1日常生活活动评估表B.1.1进食:指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)5分,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)0分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管B.1.2洗澡□分5分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程0分,在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分,可自己独立完成0分,需他人帮助B.1.4穿衣:指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分,可独立完成5分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.5□分10分,可控制大便 大便控制5分,偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示0分,完全失控B.1.6小便控制□分10分,可控制小便5分,偶尔失控(每天<1次,但每周>1次),或需要他人提示0分,完全失控,或留置导尿管B.1.7如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10分,可独立完成5分,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.8床椅转移□分15分,可独立完成10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)5分,需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)0分,完全依赖他人B.1.9平地行走□分15分,可独立在平地上行走45m10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)5分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)0分,完全依赖他人B.1.10上下楼梯□分10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)5分,需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.11日常生活活动总分□分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级□级0能力完好:总分100分1轻度受损:总分65-95分2中度受损:总分45-60分3重度受损:总分≤40分 A2精神状态评估表B.2.1认知功能测验“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗(1)画钟测验:“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点45分”(2)回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?”答:_______、________、________(不必按顺序)评分□分0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3个词1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个词2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆B.2.2攻击行为□分0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为B.2.3抑郁症状□分0分,无1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分,有自杀念头或自杀行为B.2.4精神状态总分□分上述3个项目得分之和B.2精神状态分级□级0能力完好:总分为0分1轻度受损:总分为1分2中度受损:总分2-3分3重度受损:总分4-6分 A3感知觉与沟通评估表B.3.1意识水平□分0分,神志清醒,对周围环境警觉1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)B.3.2视力:若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估□分0分,能看清书报上的标准字体1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动B.3.3听力:若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估□分0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见4分,完全听不见B.3.4沟通交流:包括非语言沟通□分0分,无困难,能与他人正常沟通和交流1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达3分,不能表达需要或理解他人的话B.3感知觉与沟通分级□级0能力完好:意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为12中度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下3重度受损:意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷 老年人能力评估报告C.1一级指标分级C.1.1日常生活活动:□级C.1.2精神状态:□级C.1.3感知觉与沟通:□级C.2老年人能力初步等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□C.3等级变更条款1有认知障碍/痴呆,在原有能力级别上提高一个等级;2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者,在原有能力级别上提高一个等级;3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能;4若初步等级确定为“3重度失能”,则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响,等级不再提高□C.4老年人能力最终等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□根据能力等级确定护理等级0能力完好,定为自理老人类;1轻度失能,定为三级护理;2中度失能,定为二级护理;3重度失能,定为一级护理评估员签名______、_______日期_____年___月___日信息提供者签名________日期_____年___月___日家属签名________日期_____年___月___日注:老年人能力初步等级划分标准0能力完好:日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为01轻度失能:日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上;或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或12中度失能:日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通均为2,或有一项为3;或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中有1-2项的分级为1或23重度失能:日常生活活动的分级为3;或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2;或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3
简介:某社会福利院老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表A.1.1评估编号□□□A.1.2姓名A.1.3身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.1.4性别1男2女□A.1.5评估日期□□□□年□□月□□日A.1.6评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□老年人能力评估表A1日常生活活动评估表B.1.1进食:指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)5分,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)0分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管B.1.2洗澡□分5分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程0分,在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分,可自己独立完成0分,需他人帮助B.1.4穿衣:指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分,可独立完成5分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.5□分10分,可控制大便 大便控制5分,偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示0分,完全失控B.1.6小便控制□分10分,可控制小便5分,偶尔失控(每天<1次,但每周>1次),或需要他人提示0分,完全失控,或留置导尿管B.1.7如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10分,可独立完成5分,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.8床椅转移□分15分,可独立完成10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)5分,需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)0分,完全依赖他人B.1.9平地行走□分15分,可独立在平地上行走45m10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)5分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)0分,完全依赖他人B.1.10上下楼梯□分10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)5分,需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.11日常生活活动总分□分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级□级0能力完好:总分100分1轻度受损:总分65-95分2中度受损:总分45-60分3重度受损:总分≤40分 A2精神状态评估表B.2.1认知功能测验“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗(1)画钟测验:“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点45分”(2)回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?”答:_______、________、________(不必按顺序)评分□分0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3个词1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个词2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆B.2.2攻击行为□分0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为B.2.3抑郁症状□分0分,无1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分,有自杀念头或自杀行为B.2.4精神状态总分□分上述3个项目得分之和B.2精神状态分级□级0能力完好:总分为0分1轻度受损:总分为1分2中度受损:总分2-3分3重度受损:总分4-6分 A3感知觉与沟通评估表B.3.1意识水平□分0分,神志清醒,对周围环境警觉1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)B.3.2视力:若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估□分0分,能看清书报上的标准字体1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动B.3.3听力:若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估□分0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见4分,完全听不见B.3.4沟通交流:包括非语言沟通□分0分,无困难,能与他人正常沟通和交流1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达3分,不能表达需要或理解他人的话B.3感知觉与沟通分级□级0能力完好:意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为12中度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下3重度受损:意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷 老年人能力评估报告C.1一级指标分级C.1.1日常生活活动:□级C.1.2精神状态:□级C.1.3感知觉与沟通:□级C.2老年人能力初步等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□C.3等级变更条款1有认知障碍/痴呆,在原有能力级别上提高一个等级;2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者,在原有能力级别上提高一个等级;3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能;4若初步等级确定为“3重度失能”,则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响,等级不再提高□C.4老年人能力最终等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□根据能力等级确定护理等级0能力完好,定为自理老人类;1轻度失能,定为三级护理;2中度失能,定为二级护理;3重度失能,定为一级护理评估员签名______、_______日期_____年___月___日信息提供者签名________日期_____年___月___日家属签名________日期_____年___月___日注:老年人能力初步等级划分标准0能力完好:日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为01轻度失能:日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上;或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或12中度失能:日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通均为2,或有一项为3;或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中有1-2项的分级为1或23重度失能:日常生活活动的分级为3;或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2;或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3
简介:某社会福利院老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表A.1.1评估编号□□□A.1.2姓名A.1.3身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.1.4性别1男2女□A.1.5评估日期□□□□年□□月□□日A.1.6评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□老年人能力评估表A1日常生活活动评估表B.1.1进食:指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)5分,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)0分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管B.1.2洗澡□分5分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程0分,在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分,可自己独立完成0分,需他人帮助B.1.4穿衣:指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分,可独立完成5分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.5□分10分,可控制大便 大便控制5分,偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示0分,完全失控B.1.6小便控制□分10分,可控制小便5分,偶尔失控(每天<1次,但每周>1次),或需要他人提示0分,完全失控,或留置导尿管B.1.7如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10分,可独立完成5分,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.8床椅转移□分15分,可独立完成10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)5分,需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)0分,完全依赖他人B.1.9平地行走□分15分,可独立在平地上行走45m10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)5分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)0分,完全依赖他人B.1.10上下楼梯□分10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)5分,需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.11日常生活活动总分□分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级□级0能力完好:总分100分1轻度受损:总分65-95分2中度受损:总分45-60分3重度受损:总分≤40分 A2精神状态评估表B.2.1认知功能测验“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗(1)画钟测验:“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点45分”(2)回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?”答:_______、________、________(不必按顺序)评分□分0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3个词1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个词2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆B.2.2攻击行为□分0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为B.2.3抑郁症状□分0分,无1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分,有自杀念头或自杀行为B.2.4精神状态总分□分上述3个项目得分之和B.2精神状态分级□级0能力完好:总分为0分1轻度受损:总分为1分2中度受损:总分2-3分3重度受损:总分4-6分 A3感知觉与沟通评估表B.3.1意识水平□分0分,神志清醒,对周围环境警觉1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)B.3.2视力:若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估□分0分,能看清书报上的标准字体1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动B.3.3听力:若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估□分0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见4分,完全听不见B.3.4沟通交流:包括非语言沟通□分0分,无困难,能与他人正常沟通和交流1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达3分,不能表达需要或理解他人的话B.3感知觉与沟通分级□级0能力完好:意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为12中度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下3重度受损:意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷 老年人能力评估报告C.1一级指标分级C.1.1日常生活活动:□级C.1.2精神状态:□级C.1.3感知觉与沟通:□级C.2老年人能力初步等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□C.3等级变更条款1有认知障碍/痴呆,在原有能力级别上提高一个等级;2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者,在原有能力级别上提高一个等级;3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能;4若初步等级确定为“3重度失能”,则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响,等级不再提高□C.4老年人能力最终等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□根据能力等级确定护理等级0能力完好,定为自理老人类;1轻度失能,定为三级护理;2中度失能,定为二级护理;3重度失能,定为一级护理评估员签名______、_______日期_____年___月___日信息提供者签名________日期_____年___月___日家属签名________日期_____年___月___日注:老年人能力初步等级划分标准0能力完好:日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为01轻度失能:日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上;或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或12中度失能:日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通均为2,或有一项为3;或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中有1-2项的分级为1或23重度失能:日常生活活动的分级为3;或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2;或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3
简介:某社会福利院老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表A.1.1评估编号□□□A.1.2姓名A.1.3身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.1.4性别1男2女□A.1.5评估日期□□□□年□□月□□日A.1.6评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□老年人能力评估表A1日常生活活动评估表B.1.1进食:指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)5分,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)0分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管B.1.2洗澡□分5分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程0分,在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分,可自己独立完成0分,需他人帮助B.1.4穿衣:指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分,可独立完成5分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.5□分10分,可控制大便 大便控制5分,偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示0分,完全失控B.1.6小便控制□分10分,可控制小便5分,偶尔失控(每天<1次,但每周>1次),或需要他人提示0分,完全失控,或留置导尿管B.1.7如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10分,可独立完成5分,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.8床椅转移□分15分,可独立完成10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)5分,需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)0分,完全依赖他人B.1.9平地行走□分15分,可独立在平地上行走45m10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)5分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)0分,完全依赖他人B.1.10上下楼梯□分10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)5分,需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.11日常生活活动总分□分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级□级0能力完好:总分100分1轻度受损:总分65-95分2中度受损:总分45-60分3重度受损:总分≤40分 A2精神状态评估表B.2.1认知功能测验“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗(1)画钟测验:“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点45分”(2)回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?”答:_______、________、________(不必按顺序)评分□分0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3个词1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个词2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆B.2.2攻击行为□分0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为B.2.3抑郁症状□分0分,无1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分,有自杀念头或自杀行为B.2.4精神状态总分□分上述3个项目得分之和B.2精神状态分级□级0能力完好:总分为0分1轻度受损:总分为1分2中度受损:总分2-3分3重度受损:总分4-6分 A3感知觉与沟通评估表B.3.1意识水平□分0分,神志清醒,对周围环境警觉1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)B.3.2视力:若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估□分0分,能看清书报上的标准字体1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动B.3.3听力:若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估□分0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见4分,完全听不见B.3.4沟通交流:包括非语言沟通□分0分,无困难,能与他人正常沟通和交流1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达3分,不能表达需要或理解他人的话B.3感知觉与沟通分级□级0能力完好:意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为12中度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下3重度受损:意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷 老年人能力评估报告C.1一级指标分级C.1.1日常生活活动:□级C.1.2精神状态:□级C.1.3感知觉与沟通:□级C.2老年人能力初步等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□C.3等级变更条款1有认知障碍/痴呆,在原有能力级别上提高一个等级;2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者,在原有能力级别上提高一个等级;3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能;4若初步等级确定为“3重度失能”,则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响,等级不再提高□C.4老年人能力最终等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□根据能力等级确定护理等级0能力完好,定为自理老人类;1轻度失能,定为三级护理;2中度失能,定为二级护理;3重度失能,定为一级护理评估员签名______、_______日期_____年___月___日信息提供者签名________日期_____年___月___日家属签名________日期_____年___月___日注:老年人能力初步等级划分标准0能力完好:日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为01轻度失能:日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上;或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或12中度失能:日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通均为2,或有一项为3;或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中有1-2项的分级为1或23重度失能:日常生活活动的分级为3;或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2;或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3
简介:某社会福利院老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表A.1.1评估编号□□□A.1.2姓名A.1.3身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.1.4性别1男2女□A.1.5评估日期□□□□年□□月□□日A.1.6评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□老年人能力评估表A1日常生活活动评估表B.1.1进食:指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)5分,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)0分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管B.1.2洗澡□分5分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程0分,在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰:指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分,可自己独立完成0分,需他人帮助B.1.4穿衣:指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分,可独立完成5分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.5□分10分,可控制大便 大便控制5分,偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示0分,完全失控B.1.6小便控制□分10分,可控制小便5分,偶尔失控(每天<1次,但每周>1次),或需要他人提示0分,完全失控,或留置导尿管B.1.7如厕:包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10分,可独立完成5分,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.8床椅转移□分15分,可独立完成10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)5分,需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)0分,完全依赖他人B.1.9平地行走□分15分,可独立在平地上行走45m10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)5分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)0分,完全依赖他人B.1.10上下楼梯□分10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)5分,需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)0分,需极大帮助或完全依赖他人B.1.11日常生活活动总分□分上述10个项目得分之和B.1日常生活活动分级□级0能力完好:总分100分1轻度受损:总分65-95分2中度受损:总分45-60分3重度受损:总分≤40分 A2精神状态评估表B.2.1认知功能测验“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:苹果、手表、国旗(1)画钟测验:“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点45分”(2)回忆词语:“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?”答:_______、________、________(不必按顺序)评分□分0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3个词1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个词2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆B.2.2攻击行为□分0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为B.2.3抑郁症状□分0分,无1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分,有自杀念头或自杀行为B.2.4精神状态总分□分上述3个项目得分之和B.2精神状态分级□级0能力完好:总分为0分1轻度受损:总分为1分2中度受损:总分2-3分3重度受损:总分4-6分 A3感知觉与沟通评估表B.3.1意识水平□分0分,神志清醒,对周围环境警觉1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)B.3.2视力:若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估□分0分,能看清书报上的标准字体1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动B.3.3听力:若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估□分0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见4分,完全听不见B.3.4沟通交流:包括非语言沟通□分0分,无困难,能与他人正常沟通和交流1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达3分,不能表达需要或理解他人的话B.3感知觉与沟通分级□级0能力完好:意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为12中度受损:意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下3重度受损:意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷 老年人能力评估报告C.1一级指标分级C.1.1日常生活活动:□级C.1.2精神状态:□级C.1.3感知觉与沟通:□级C.2老年人能力初步等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□C.3等级变更条款1有认知障碍/痴呆,在原有能力级别上提高一个等级;2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者,在原有能力级别上提高一个等级;3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能;4若初步等级确定为“3重度失能”,则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响,等级不再提高□C.4老年人能力最终等级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□根据能力等级确定护理等级0能力完好,定为自理老人类;1轻度失能,定为三级护理;2中度失能,定为二级护理;3重度失能,定为一级护理评估员签名______、_______日期_____年___月___日信息提供者签名________日期_____年___月___日家属签名________日期_____年___月___日注:老年人能力初步等级划分标准0能力完好:日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为01轻度失能:日常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上;或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或12中度失能:日常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通均为2,或有一项为3;或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中有1-2项的分级为1或23重度失能:日常生活活动的分级为3;或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2;或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3